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postheadericon リレーフォーライフ広島2016参加のお申し込み

2016 - 2016記事

 

参加のお申し込みはFAX、メール、をご利用ください。

 (1)メールでお申し込みの場合
  下記文面をメールにコピーペーストして、   このメールアドレスは、スパムロボットから保護されています。アドレスを確認するにはJavaScriptを有効にしてください   宛に送信してください。
  送信後、1週間以内に指定の振込先に賛同金(お一人様1,000円)をお振込みください。(サバイバーは無料)

 -------------ここからメールにコピーペーストしてください----
  【チーム名又は個人名】
  【ふりがな】
  【住所】〒 
  【電話番号】
  【FAX番号】
  【メールアドレス】 
  【年齢】     年齢(マンモグラフィ申込者は生年月日)※40 才以上の方対象
  【チーム紹介等、伝えたいメッセージや想いなどを記入してください。】

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(2)FAXでお申し込みの場合
  下記FAX申込書をダウンロードして、下記の尾道事務局宛にFAX送信してください。
  送信後、1週間以内に指定の振込先に賛同金(お一人様1,000円)をお振込みください。

  FAX送信先≫【お申込み・お問い合わせ先】リレーフォーライフ広島実行委員会事務局 

  〒722-0022 広島県尾道市栗原町5901-1 浜中皮ふ科クリニック内         

  Tel:0848-24-2413 Fax:0848-24-2423

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●賛同金お振込先:
      

郵便振替口座番号  01310-0-98924 

口座名 リレーフォーライフ広島実行委員会

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